Sprawozdanie z realizacji zadań dofinansowanych ze środków Gminnej Komisji Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Pniewach
`
Pniewy, dn.
…………………………..
Sprawozdanie z realizacji zadań dofinansowanych ze środków
Gminnej Komisji Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
w Pniewach
I.Informacje o Wnioskodawcy
1. Podstawowe dane:
Nazwa
Adres
Kod
-
Miejscowość
NIP
2. Forma prawna:(wstaw znak ”X” )
Stowarzyszenie
Organizacja kościelna
Fundacja
Szkoła
Inne:
3. Dane osoby nadzorującej realizację zadania:
Imię
Nazwisko
Nr tel.
E-mail
II.Opis programu
1. Nazwa programu profilaktycznego
2. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach programu (należy opisać osiągnięte rezultaty zadania i sposób, w jaki zostały zmierzone; należy wskazać rezultaty trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyniła się do osiągnięcia jego celu)
3. Opis wykonania poszczególnych działań(opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach, z uwzględnieniem stopnia oraz skali ich wykonania, a także wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realizacji; w opisie należy przedstawić również informację o zaangażowanym wkładzie osobowym i wkładzie rzeczowym w realizację działań;)
4. Sprawozdanie z wykonania wydatków
Lp.
Rodzaj kosztu
Faktycznie poniesione wydatki(w zł)
I.
Koszty realizacji działań
I.1.
Działanie 1
I.1.1.
Koszt 1
I.1.2.
Koszt 2
…
…
I.2.
Działanie 2
I.2.1.
Koszt 1
I.2.2.
Koszt 2
…
…
Suma kosztów realizacji zadania
5. Pozostałe informacje
Nazwa działania
Liczba uczestników
Czas trwania
Miejsce realizacji
Uprawnienia osób prowadzących zajęcia profilaktyczne
Dane osoby odpowiedzialnej za realizację działania
