Sprawozdanie z realizacji zadań dofinansowanych ze środków Gminnej Komisji Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Pniewach

`

Pniewy, dn.

…………………………..

Sprawozdanie z realizacji zadań dofinansowanych ze środków

Gminnej  Komisji Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

w Pniewach

I.             Informacje o Wnioskodawcy

1. Podstawowe dane:

Nazwa

Adres

Kod

-

Miejscowość

NIP

2. Forma prawna: (wstaw znak ”X” )

Stowarzyszenie

Organizacja kościelna

Fundacja

Szkoła

Inne:

3. Dane osoby nadzorującej realizację zadania:

Imię

     Nazwisko

Nr tel.

     E-mail

II.            Opis programu

1. Nazwa programu profilaktycznego

2. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach programu (należy opisać osiągnięte rezultaty zadania i sposób, w jaki zostały zmierzone; należy wskazać rezultaty trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyniła się do osiągnięcia jego celu)

3. Opis wykonania poszczególnych działań (opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach, z uwzględnieniem stopnia oraz skali ich wykonania, a także wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realizacji; w opisie należy przedstawić również informację o zaangażowanym wkładzie osobowym i wkładzie rzeczowym w realizację działań;)

4. Sprawozdanie z wykonania wydatków

5. Pozostałe informacje

6. Dodatkowe informacje